Calamiteitentoezicht
Meldingen
De meeste calamiteitenmeldingen komen uit het Rijk van Nijmegen. Dit is in lijn met voorgaande jaren. Vanuit Rivierenland zijn geen calamiteiten gemeld. Er zijn minder meldingen waarbij veel partijen zijn betrokken. Ook zijn er minder meldingen over aanbieders van geëscaleerde zorg. Dit is opvallend, omdat juist bij geëscaleerde zorg de risico’s en impact op cliënten groter kunnen zijn. Een mogelijke verklaring is dat deze partijen de verantwoordelijkheid van het melden bij de zorgaanbieder laten. Verder valt op dat er geen meldingen zijn ontvangen over het product hulpmiddelen.
In 2025 waren er 2 meldingen van ernstige calamiteiten met een dodelijke afloop. De partner van het slachtoffer wordt verdacht van betrokkenheid. Dit is een zorgelijke ontwikkeling, aangezien dergelijke incidenten in eerdere jaren niet zijn gemeld bij het Wmo-toezicht.
Regelmatig krijgen wij via externe bronnen informatie over (mogelijke) incidenten bij aanbieders. In dergelijke gevallen nemen wij proactief contact op met de betrokken aanbieder. In meerdere gevallen bleek het daarbij te gaan om een incident dat meldingswaardig was.
Wij blijven aanbieders actief wijzen op hun meldingsplicht en het belang hiervan. Het adequaat melden van calamiteiten draagt bij aan kwaliteit, veiligheid en vertrouwen binnen het werkveld. Wmo-toezicht adviseert om verder te investeren in de meldingsbereidheid en kennis over de meldprocedure, zowel bij aanbieders als netwerkpartners. Mogelijkheden hiervoor zijn onder meer: duidelijke communicatie over meldcriteria en laagdrempelige meldmogelijkheden.
Proces onderzoeken
Het Wmo-toezicht legt bij minder dan de helft van de ontvangen meldingen een vervolgstap op, zoals een zelfonderzoek of een netwerkevaluatie. Bij veel meldingen is een vervolg niet passend en wordt de melding na verrijking afgesloten. De belangrijkste reden hiervoor is: het is onwaarschijnlijk dat de gemelde calamiteit verband houdt met de kwaliteit van de geleverde zorg.
Wmo-toezicht vindt het belangrijk dat deze meldingen wel gemeld blijven worden. Op die manier worden risico’s inzichtelijk gemaakt. En Wmo-toezicht beoordeelt op een onafhankelijke manier of de calamiteit verband houdt met de kwaliteit van zorg. Daarnaast blijft het laagdrempelig om signalen te melden, zonder dat dit direct leidt tot een formeel vervolgonderzoek.
Wmo-toezicht heeft een format voor een zelfonderzoek en een netwerkevaluatie ontwikkeld en verstuurt dit mee naar aanbieders. Dit ondersteunt aanbieders bij het uitvoeren van een gestructureerd zelfonderzoek en een netwerkevaluatie. Deze formats zijn in 2025 ontwikkeld. In 2026 evalueert Wmo-toezicht deze formats om ze te verbeteren.
Uitkomsten onderzoeken
Een veel voorkomend verbeterpunt bij zelfonderzoeken en netwerkevaluaties, is het verzamelen van voldoende informatie door zorgaanbieders bij de intake. Dit is belangrijk om een goed en volledig beeld te krijgen van de situatie en om passende keuzes te kunnen maken. Wmo-toezicht denkt dat sneller een volledig beeld verkregen wordt, als sociale teams onderzoeksverslagen ook naar de aanbieder sturen. Nu is de werkafspraak dat ze meestal alleen naar de cliënt gestuurd worden.
Daarnaast blijkt dat het delen van informatie soms wordt belemmerd door privacywetgeving. Binnen de wettelijke kaders zou meer informatie gedeeld kunnen worden, mits zorgvuldig met gegevens wordt omgegaan. Dit is nodig om goede samenwerking en veiligheid te waarborgen. Niet altijd is bekend wie betrokken zijn en wie welke rol heeft. Dit kan leiden tot miscommunicatie, dubbel werk of het missen van belangrijke signalen.
Kwaliteitstoezicht
Signalen
Het aantal signalen dat bij Wmo-toezicht wordt gemeld, neemt sinds 2022 geleidelijk af. Wmo-toezicht weegt de ontvangen signalen en kent aan de hand daarvan een kleurcode toe aan de betreffende aanbieder. Opvallend is dat steeds minder aanbieders een hoge urgentie krijgen. Als gevolg hiervan komen ook aanbieders met een lagere urgentie in aanmerking voor een onderzoek. Dit leidt tot een verschuiving in de aard van de onderzoeken, waarbij vaker minder acute, maar wel relevante thema’s en risico’s worden onderzocht. Wmo-toezicht adviseert om te blijven investeren in de meldingsbereidheid, zodat risico’s tijdig zichtbaar worden.
Proces onderzoeken
Er zijn onderzoeken waarbij volledige medewerking wordt verleend door alle betrokken partijen. Deze onderzoeken kunnen doorgaans binnen de gebruikelijke termijn worden afgerond. Daarnaast zijn er onderzoeken waarbij de medewerking beperkt is of waarbij sprake is van juridische afwikkelingen, zoals bezwaar- of beroepsprocedures. In dergelijke gevallen is extra tijd nodig voor afstemming, juridische beoordeling en besluitvorming. Hierdoor duren deze onderzoeken langer dan normaal.
Uitkomsten onderzoeken
Tijdens onderzoeken valt op dat aanbieders over het algemeen onvoldoende scoren op het onderdeel leren van incidenten en calamiteiten. Hoewel veel aanbieders een systeem hebben ingericht om incidenten intern te melden, wordt vaak onvoldoende stilgestaan bij de vertaling naar verbeterpunten. Daarnaast ontbreekt regelmatig een duidelijke implementatie van verbeteringen op de juiste plek binnen de organisatie. Hierdoor blijft het effect van incidenten beperkt en wordt herhaling niet altijd voorkomen.
Wmo-toezicht adviseert aanbieders om het cyclische proces structureel te versterken: van incidentmelding, naar analyse, naar verbeteractie, naar borging. Hierbij is het van belang dat verbeterpunten SMART worden geformuleerd. En dat de uitvoering wordt toegewezen aan een duidelijke verantwoordelijke en de effecten worden gemonitord.
Het Wmo-toezicht heeft meerdere keren vastgesteld dat aanbieders onvoldoende gekwalificeerd personeel inzetten. Medewerkers beschikken bijvoorbeeld niet over passende diploma’s om als Wmo-begeleider te functioneren. Dit brengt een risico met zich mee voor de kwaliteit van de geboden zorg en begeleiding.