Meldingen van calamiteiten en geweldsincidenten
Zorgaanbieders moeten calamiteiten en geweldsincidenten bij een Wmo-voorziening direct melden aan de toezichthouder Wmo (in Gelderland-Zuid binnen 3 werkdagen). Dit is verplicht volgens artikel 3.4 van de Wmo 2015.
De wettelijke definitie van een calamiteit is: “een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van een voorziening en die tot een ernstig schadelijk gevolg voor of de dood van een cliënt heeft geleid.”
Een geweldsincident wordt in de wet omschreven als: “het seksueel binnendringen van het lichaam van of ontucht met een cliënt, alsmede lichamelijk en geestelijk geweld jegens een cliënt, door een beroepskracht dan wel door een andere cliënt met wie de cliënt gedurende het etmaal of een dagdeel in een accommodatie van een aanbieder verblijft.”
In 2025 heeft Wmo-toezicht 40 meldingen van calamiteiten en geweldsincidenten ontvangen. Van deze meldingen gingen er 5 over (seksuele) geweldsincidenten en 35 over calamiteiten. De stijging van het aantal meldingen, die in 2022 is ingezet, zet niet door in 2025 (zie figuur 2).
Het aantal meldingen van calamiteiten en geweldsincidenten verschilt per maand. Omdat deze meldingen voorrang krijgen op andere onderzoeken, heeft dit invloed op de planning van het toezicht.
De meeste calamiteitenmeldingen komen uit de regio Rijk van Nijmegen, in totaal 33 meldingen. Bij 3 meldingen had de cliënt geen vaste woon- of verblijfplaats. Wmo-toezicht ontving in 2025 3 meldingen meer uit de regio Bommelerwaard dan in eerdere jaren. Er kwamen geen calamiteitenmeldingen uit de regio Rivierenland. Uit Mook en Middelaar kwam 1 melding. Het uitvoeren van de meldplicht vraagt continue aandacht van Wmo-toezicht, de contractmanagers van gemeenten en de zorgaanbieders.
Figuur 4 toont het aantal meldingen van calamiteiten en geweldsincidenten per gemeente. Hierbij is uitgegaan van de gemeente waar de woon- of opvanglocatie van de zorgaanbieder is gevestigd. Of we gaan uit van de woonplaats van de cliënt.
Figuur 5 laat zien wie de melders zijn van de 40 meldingen van calamiteiten en geweldsincidenten. In 2025 hebben veel zorgaanbieders gemeld. Organisaties die bemoeizorg of andere gespecialiseerde interventies (bijvoorbeeld procesregie) aanbieden, hebben minder gemeld dan voorgaande jaren. Bij dit soort meldingen zijn vaak meerdere partners betrokken, zoals de regieteams van gemeenten, het Meldpunt Bijzondere Zorg van de GGD en politie/ambulance.
Meer dan de helft van het toezicht naar aanleiding van calamiteiten en geweldsincidenten in 2025, had betrekking op cliënten die zelfstandig wonen. Bij 19 van de 40 meldingen was een behandelaar betrokken.
Het aantal meldingen waarbij veel partijen betrokken zijn, nam af. Bij dit soort meldingen is het vooronderzoek ingewikkelder, omdat we van alle partijen informatie nodig hebben. Wanneer het onderzoek zich ook richt op zorg vanuit andere wetgeving, dan stemmen we dit altijd af met de betrokken inspecties, zoals de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd.
Van de 35 calamiteitenmeldingen betreffen er 10 een onverwachts overlijden, 15 een suïcidepoging met ernstig letsel als gevolg, 5 suïcides en 5 overige calamiteiten.
Calamiteitenonderzoeken
De ontvangen meldingen worden eerst gescreend: betreft het een calamiteit of geweldsincident volgens de Wmo? Is dit niet het geval, dan neemt Wmo-toezicht de melding niet in behandeling. Is dit wel het geval, dan voert Wmo-toezicht een vooronderzoek uit. Dit betekent dat de melding wordt verrijkt met aanvullende informatie en er bepaald wordt of een calamiteitenonderzoek moet worden gestart. Als andere wetten van toepassing zijn, zoals de Wet langdurige zorg of de Jeugdwet, dan overlegt Wmo-toezicht met de betrokken inspecties over de vervolgstappen.
De omvang en inhoud van een calamiteitenonderzoek wordt aangepast aan de situatie. Het doel is om zoveel mogelijk te leren van het onderzoek. Dit kan variëren van zelfonderzoek door de zorgaanbieder, onderzoek door Wmo-toezicht of een netwerkevaluatie. Deze evaluatie gebeurt onder leiding van 1 van de betrokken zorgaanbieders, gemeente en/of Wmo-toezicht. Wmo-toezicht laat steeds vaker een ketenevaluatie uitvoeren, omdat bij steeds meer meldingen meerdere partijen betrokken zijn. Voert een zorgaanbieder zelf de netwerkevaluatie uit, dan moet deze een terugkoppeling geven aan Wmo-toezicht. Wmo-toezicht beoordeelt vervolgens of er voldoende geëvalueerd is.
Van de 40 meldingen van calamiteiten en geweldsincidenten, hebben er 15 geleid tot een onderzoek. Van deze onderzoeken werden er eind 2025 9 afgerond, 6 onderzoeken lopen door in 2026. Daarnaast heeft Wmo-toezicht in het eerste halfjaar van 2025 7 lopende onderzoeken vanuit 2024 afgerond. Op verzoek van de gemeente werd 1 onderzoek uit 2023 (netwerkevaluatie) tijdelijk stilgezet en in september 2025 weer voortgezet.
Na een onderzoek wordt de melding op 1 van de volgende manieren afgerond:
- Zonder vervolg: de toezichthouder heeft er vertrouwen in dat de verbeterpunten worden opgepakt.
- Monitoring: de toezichthouder controleert na een bepaalde periode hoe de verbeterpunten zijn opgepakt. Dit kan bijvoorbeeld te maken hebben met de ernst van de calamiteit of omdat er een ongewenst patroon van calamiteiten te zien is.
- Signaalgestuurd toezicht: de calamiteit geeft aanleiding tot een breder onderzoek. Het kan ook zijn dat de uitkomsten van het calamiteitenonderzoek worden meegenomen in een reeds lopend of gepland signaalgestuurd onderzoek.
Monitoring
In 2024 zijn 2 onderzoeken (uit 2023) gemonitord; in 2025 zijn deze monitors afgerond.
Stand van zaken 1 januari 2026
De stand van zaken op 1 januari 2026 is als volgt:
- 1 lopend vooronderzoek naar aanleiding van een melding uit 2025.
- 6 lopende calamiteitenonderzoeken uit 2024.
- 2 onderzoeken die om monitoring vroegen, staan nog open.