Meldingen van calamiteiten en geweldsincidenten
Zorgaanbieders moeten calamiteiten en geweldsincidenten bij een Wmo-voorziening direct melden aan de toezichthouder Wmo (in Gelderland-Zuid binnen 3 werkdagen). Dit is verplicht volgens artikel 3.4 van de Wmo 2015.
De wettelijke definitie van een calamiteit is: “een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van een voorziening en die tot een ernstig schadelijk gevolg voor of de dood van een cliënt heeft geleid.”
Een geweldsincident wordt in de wet omschreven als: “het seksueel binnendringen van het lichaam van of ontucht met een cliënt, alsmede lichamelijk en geestelijk geweld jegens een cliënt, door een beroepskracht dan wel door een andere cliënt met wie de cliënt gedurende het etmaal of een dagdeel in een accommodatie van een aanbieder verblijft.”
In 2024 heeft Wmo-toezicht 48 meldingen van calamiteiten en geweldsincidenten ontvangen. Van deze meldingen gingen er 3 over (seksuele) geweldsincidenten en 45 over calamiteiten. De calamiteiten waren vooral onverwachte sterfgevallen en zelfmoord(pogingen), maar ook ernstige verwaarlozing. Het aantal meldingen is sinds 2022 blijven stijgen, en dit ging door in 2023 en 2024. (zie figuur 2).
Het aantal meldingen van calamiteiten en geweldsincidenten verschilt per maand. Omdat deze meldingen voorrang krijgen op andere onderzoeken, heeft dit invloed op de planning van het toezicht.
De meeste calamiteitenmeldingen komen uit de regio Rijk van Nijmegen, in totaal 27 meldingen. Er zijn 14 meldingen uit de regio Rivierenland, wat een grote stijging is vergeleken met eerdere jaren (5 in 2023). Uit de regio Bommelerwaard is 1 melding ontvangen. Er is ook 1 melding uit een andere regio ontvangen, waarvoor wij het onderzoek hebben uitgevoerd. De meldplicht vraagt constante aandacht van Wmo-toezicht, de contractmanagers van gemeenten en de zorgaanbieders.
Figuur 4 toont het aantal meldingen van calamiteiten en geweldsincidenten per gemeente. Hierbij is uitgegaan van de gemeente waar de woon- of opvanglocatie van de zorgaanbieder is gevestigd. Of we gaan uit van de woonplaats van de cliënt.
Figuur 5 laat zien wie de melders zijn van de 48 meldingen van calamiteiten en geweldsincidenten. Sociale/wijk- en buurtteams melden steeds vaker. Zij zijn verantwoordelijk voor het vinden van passende zorg en soms begeleiden ze cliënten zelf. Ook organisaties die zorgen voor geëscaleerde zorg melden veel. Hierbij zijn vaak meerdere partners betrokken, zoals de regieteams van de gemeenten, het Meldpunt Bijzondere Zorg (MBZ) en politie/ambulance.
Bij 34 van de 48 meldingen waren 2 of meer partners betrokken, soms tot wel 10 partijen. Wanneer er meerdere partijen betrokken zijn, is het vooronderzoek voor Wmo-toezicht ingewikkelder, omdat van alle partijen informatie nodig is. In onderzoeken waarin ook zorg wordt verleend volgens andere wetten, wordt altijd afgestemd met een andere inspectie zoals de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd. Meer dan de helft van het toezicht naar aanleiding van calamiteiten en geweldsincidenten in 2024 had betrekking op cliënten die zelfstandig wonen.
Van de 45 calamiteitenmeldingen betreffen er 22 een onverwachts overlijden en 15 een suïcidepoging met ernstig letsel als gevolg.
Calamiteitenonderzoeken
De ontvangen meldingen worden eerst gescreend: betreft het een calamiteit of geweldsincident volgens de Wmo? Is dit niet het geval, dan neemt Wmo-toezicht de melding niet in behandeling. Is dit wel het geval, dan voert Wmo-toezicht een vooronderzoek uit. Dit betekent dat de melding wordt verrijkt met aanvullende informatie en er bepaald wordt of een calamiteitenonderzoek moet worden gestart. Als andere wetten van toepassing zijn, zoals de Wet langdurige zorg of de Jeugdwet, dan overlegt Wmo-toezicht met de betrokken inspecties over de vervolgstappen.
De omvang en inhoud van een calamiteitenonderzoek wordt aangepast aan de situatie. Het doel is om zoveel mogelijk te leren van het onderzoek. Dit kan variëren van zelfonderzoek door de zorgaanbieder, onderzoek door Wmo-toezicht of een netwerkevaluatie. Deze evaluatie gebeurt onder leiding van een van de betrokken zorgaanbieders, gemeente en/of Wmo-toezicht. Wmo-toezicht laat steeds vaker een ketenevaluatie uitvoeren, omdat bij steeds meer meldingen meerdere partijen betrokken zijn. Voert een zorgaanbieder zelf de netwerkevaluatie uit, dan moet deze een terugkoppeling geven aan Wmo-toezicht. Wmo-toezicht beoordeelt vervolgens of er voldoende geëvalueerd is.
Van de 48 calamiteitenmeldingen in 2024 zijn er 22 afgerond na vooronderzoek. 26 van de 48 meldingen hebben geleid tot een onderzoek. Ter vergelijking: in 2023 zijn er 20 calamiteitenonderzoeken uitgevoerd.
Van de 26 onderzoeken zijn er 19 afgerond eind 2024. 7 onderzoeken lopen door in 2025. Daarnaast heeft Wmo-toezicht in 2024 in het eerste halfjaar 13 lopende onderzoeken vanuit 2023 afgerond. 1 onderzoek (netwerkevaluatie) uit 2023 loopt door in 2025 omdat deze op verzoek van een gemeente on hold is gezet.
Na een onderzoek wordt de melding op een van de volgende manieren afgerond:
- Zonder vervolg: De toezichthouder heeft er vertrouwen in dat de verbeterpunten worden opgepakt.
- Monitoring: De toezichthouder controleert na een bepaalde periode hoe de verbeterpunten zijn opgepakt. Dit kan bijvoorbeeld vanwege de ernst van de calamiteit of een ongewenst patroon van calamiteiten zijn.
- Signaalgestuurd toezicht: De calamiteit geeft aanleiding tot een breder onderzoek of de uitkomsten van het calamiteitenonderzoek worden meegenomen in een reeds lopend of gepland onderzoek.
Figuur 8 laat zien hoe Wmo-toezicht na een calamiteitenonderzoek afsluit. De meeste onderzoeken worden met vertrouwen afgesloten.
Monitoring
5 Onderzoeken uit 2023 zijn in 2024 gemonitord en 4 hiervan zijn afgerond. 1 onderzoek wordt in 2025 gemonitord. 2 onderzoeken uit 2024 vroeg om monitoring en deze staan nog open in 2025.
Stand van zaken 1 januari 2025
De stand van zaken op 1 januari 2025 is als volgt:
- 1 lopend vooronderzoek naar aanleiding van een melding uit 2024.
- 6 lopende calamiteitenonderzoeken uit 2024. 1 lopend onderzoek uit 2023.
- 3 onderzoeken die om monitoring vroegen die nog open staan.