Lees voor Translate ×How to translate text Select the text you want to translate. Choose ‘Vertalen’. Select the language you prefer. You can read and/or listen to the translated text. This text is generated by DeepL. Close 07 september 2026 Aanmeldformulier ‘Aansluiten bij centrale griepprikmomenten: valpreventie en beweegadvies’ 2026-1 – Aanmeldformulier ‘Aansluiten bij centrale griepprikmomenten: valpreventie en beweegadvies’ Contactgegevens Organisatie (verplicht veld) Voornaam (Verplicht veld) Achternaam (Verplicht veld) Functie (verplicht veld) E-mailadres (Verplicht veld) Vul hier je e-mailadres als volgt in: gebruiker@domein.nl Bevestig E-mailadres (Verplicht veld) Vul hier nogmaals je e-mailadres in. Telefoonnummer (Wordt alleen gebruikt indien nodig vanwege praktische omstandigheden) (Verplicht veld) Vul hier je telefoonnummer in als volgt: 0612345678 Gemeente * Vul hier de naam van de gemeente in Mogelijkheid 1: Uitdelen van informatiemateriaal Wij kunnen een korte verwijsfolder met een valrisicotest aanleveren, die tijdens de griepprikmomenten aan ouderen kan worden uitgedeeld. Daarnaast is het mogelijk om, afhankelijk van de datum van het griepprikmoment, de najaarskalender uit te delen. Wilt u hiervan gebruikmaken? Geef dan hieronder aan welke materialen u wilt ontvangen, in welke oplage, naar welk adres deze verzonden mogen worden en voor welke datum u deze nodig heeft. Verwijsfolder met valrisicotest Ik wil graag een A5-verwijsfolder met valrisicotest bestellen * Ja Nee In welke oplage wilt u de verwijsfolder ontvangen? Vul dit veld alleen in als u A5-verwijsfolders wilt bestellen. Najaarskalender Ik wil graag een A4-najaarskalender met valrisicotest bestellen * Ja Nee In welke oplage wilt u de A4-najaarskalender ontvangen? Vul dit veld alleen in als u A4-najaarskalenders wilt bestellen. Op welke datum wilt u de verwijsfolders en/of najaarskalenders uiterlijk ontvangen? Houd indien mogelijk rekening met voldoende verwerking- en verzendtijd. Aflevergegevens informatiemateriaal Naam organisatie Ter attentie van Afleveradres Postcode en plaats Ruimte voor toelichting Mogelijkheid 2: Fysieke aanwezigheid van een fysiotherapeut (mits beschikbaar op datum van griepprik) Een lokale fysiotherapeut kan tijdens het griepprikmoment aanwezig zijn om: ouderen te informeren over valpreventie en gezond bewegen; vragen te beantwoorden; een korte valrisicotest af te nemen en de verwijsfolder uit te delen; ouderen te wijzen op passende beweegactiviteiten en valpreventietrainingen in de regio. De fysiotherapeut kan bijvoorbeeld aanwezig zijn bij de ontvangst en/of uitgang, zodat de doorstroming tijdens het griepprikmoment niet wordt belemmerd. Gegeven griepprikmoment Datum griepprikmoment Tijdstip griepprikmoment Naam contactpersoon Locatie griepprikmoment Verwacht aantal bezoekers Ruimte voor opmerkingen Samenvatting AVG toestemming (verplichte keuze) Hierbij geef ik toestemming om mijn gegevens ‘organisatie, voornaam, achternaam, functie, telefoonnummer, gemeente en e-mailadres’ door GGD Gelderland-Zuid te laten verwerken voor het doel van deze inschrijving. Deze toestemming kan op elk moment weer ingetrokken worden. Lees hier de privacy verklaring van GGD Gelderland-Zuid Inschrijven Indien je een mens bent, laat dit veld leeg:.
